La dispnea
La dispnea è la sensazione soggettiva di difficoltà a respirare. Esistono diversi tipi di dispnea che, in base alla modalità d’insorgenza, si distinguono in:
- forme acute
- forme continue
forme croniche riacutizzate in base al rilievo della difficoltà a respirare durante la fase inspiratoria o durante la fase espiratoria in:
- dispnea inspiratoria
- dispnea espiratoria
- dispnea mista
E’ opportuno ricordare, inoltre, che la dispnea che migliora in posizione seduta è detta “ortopnea” e che l’attacco di dispnea severa che colpisce il paziente di notte è detto “dispnea parossistica notturna”. Dispnea non è sinonimo di insufficienza respiratoria acuta; con tale termine si intende infatti una alterazione acuta dell’ossigenazione e/o dell’ eliminazione della anidride carbonica, dovuta a scompenso polmonare e/o ventilatorio.
Dispnea: i criteri diagnostici
I criteri diagnostici assoluti (è necessaria la presenza di almeno 2 dei criteri sottoindicati) sono:
- PaO2 < 55 mmHg II. PaCO2 > 50mmHg (esclusa l’ipercapnia compensatoria dell’alcalosi metabolica)
- Ph arterioso < 7,35 IV. Alterazione acuta della frequenza e dell’ampiezza respiratoria. Quando una dispnea è “minacciosa”, ossia pone un immediato rischio per la vita del paziente, l’organismo non è più capace di provvedere ad adeguati scambi di gas con l’esterno e, in tal caso, il concetto di dispnea coincide con quello di insufficienza respiratoria acuta.
Cause
La dispnea acuta può essere causata:
1. Da malattie primitive dell’apparato broncopolmonare;
2. Da malattie cardiache o interessanti il circolo polmonare;
3. Da malattie dei centri respiratori;
4. Da malattie neuromuscolari;
5. Da situazioni cliniche (diverse dalle precedenti) che determinano un inadeguato arrivo di ossigeno ai tessuti (es. un’anemia).
Per districarsi all’interno di questo grande numero di possibili cause è utile avere sempre presenti le principali componenti dell’insufficienza della funzione respiratoria:
SNC, VIE NERVOSE PERIFERICHE, RESPIRATORY PUMP FAILURE, GABBIA TORACICA, VIE AEREE, ALVEOLI, LUNG FAILURE
Quadri clinici di più frequente riscontro sono i seguenti:
EDEMA POLMONARE ACUTO CARDIOGENO
Ortopnea, agitazione psicomotoria e obnubilamento del sensorio, rantoli bibasali o diffusi, ronchi, a volte broncospasmo, spesso turgore giugulare, reperto cardiaco spesso patologico, ipertensione o ipotensione arteriosa, escreato ematico schiumoso.
EDEMA POLMONARE ACUTO NON CARDIOGENO (ARDS)
Rantoli diffusi, cianosi, assenza di turgore giugulare, tachicardia, pressione arteriosa normale o bassa (segni di shock), eventualmente febbre, segni neuropsichici, segni della malattia scatenante l’EPA, esordio di tachipnea e dispnea 24-48 ore dopo il profilarsi della causa scatenante.
EMBOLIA POLMONARE
Esordio improvviso della dispnea, dolore toracico, talora emottisi(sintomo non precoce), reperto polmonare spesso silente, talora broncospasmo, crepitii localizzati, turgore giugulare, ipotensione nelle forme massive(segni di shock), tachicardia, ansia, eventualmente segni flebotrombotici a carico degli arti.
CRISI ASMATICA GRAVE E STATO ASMATICO Tachipnea > 30/min, iperinflazione toracica, azione della muscolatura respiratoria accessoria, assenza di tosse, incapacità a parlare, rumori di broncospasmo (in modo inversamente proporzionale alla gravità della crisi fino al torace silente), tachicardia (>120/min), nelle forme estreme: ipotensione postipertensiva, agitazione psicomotoria, cianosi, coma. All’ anamnesi: asma bronchiale noto, identificazione fattori scatenanti, recente esacerbazione della malattia.
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA SCOMPENSO DI UNA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
Tachipnea, segni di fatica muscolare, segni di scompenso cardiaco destro, cianosi, tachicardia, iperinflazione toracica, polso paradosso, broncospasmo, timpanismo, crepitii basali, riduzione del murmure, eventuali segni neuropsichici fino al coma, eventualmente febbre. All’anamnesi: identificazione della malattia di base e dei fattori scatenanti (ipotesi di malattia allo stadio finale quando tali fattori non sono noti).
PNEUMOTORACE IPERTESO
Dolore toracico, tachipnea, cianosi, turgore venoso giugulare, tachicardia, ipotensione (shock ostruttivo), immobilità dell’emitorace interessato, suono iperchiaro, FVT non trasmesso, itto cardiaco dislocato medialmente o lateralmente, eventuale enfisema sottocutaneo, eventuale incremento improvviso di resistenza al flusso 4 in corso di ventilazione meccanica o RCP, volée costale o sterno costale in caso di pneumotorace post-traumatico.
OSTRUZIONE ACUTA COMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI Fasi iniziali: paziente vigile ed estremamente agitato, non percezione con l’udito o il tatto di alcun flusso alla bocca o al naso, tirage cervicale e toracico senza movimenti toracici, afonia Fasi finali: paziente in stato di coma ed apnoico, completa resistenza al flusso durante la respirazione artificiale, assenza di respiro, frequente insufflazione gastrica
OSTRUZIONE ACUTA INCOMPLETA DELLE VIE AEREE SUPERIORI Paziente vigile o comatoso con respiro spontaneo: flusso aereo rumoroso (respiro russante = ptosi linguale, stridore inspiratorio = ostruzione laringea o tracheale, respiro gorgogliante = aspirazione di contenuto gastrico o sangue, sibili espiratori = ostruzione bronchiale o tracheale distale) tirage cervico-toracico con scarsa escursione toracica bradipnea inspiratoria, disfonia, tosse o tentativo di tossire, altri segni: cianosi, turgore giugulare, odinofagia (epiglottite), polso paradosso, iperestensione del capo, agitazione psicomotoria, sudorazione profusa, crisi convulsive, lesioni pomfoidi cutanee in presenza di edema glottideo. v
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA ALTERAZIONI NERVOSE CENTRALI O PERIFERICHE E DA ALTERAZIONI MUSCOLARI
Segni di paralisi muscolare, ortopnea, assenza dell’espansione epigastrica inspiratoria, rientramento epigastrico inspiratorio, assenza dell’espansione inspiratoria dei muscoli intercostali o loro depressione mono o bilateralmente o asimmetricamente, diminuita espansione della base toracica omolaterale, tosse impossibile o flebile, deviazione dell’ombelico verso il lato sano o meno colpito dalla lesione durante l’atto tussivo (in caso di monolateralità o asimmetria della lesione neurologica), eventuale ristagno faringeo, asimmetria del palato molle statica o dinamica, stridore inspiratorio, disfonia, gorgoglio inspiratorio ed espiratorio.
Se l’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA è causata da malattie nervose o muscolari possono essere presenti: alterata reflessività superficiale o profonda, ipo-amiotrofia, fascicolazioni e fenomeni motori, alterazioni sfinteriali, ipertono diffuso, segni neurovegetativi, paraparesi, tetraparesi, dismorfismi, alterazioni della facies, alterazioni psichiche.
All’anamnesi: uso di psicofarmaci, uso di sostanze stupefacenti, malattie neurologiche note, recenti ferite a rischio di tetano, recenti episodi virali, traumi cranio-encefalici ed altre lesioni encefaliche.
